--- title: "Униполярная депрессия у взрослых — лечение с помощью хирургически" tags: - депрессия - психиатрия - UpToDate category: "Аффективные расстройства и депрессия" hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]" --- # Униполярная депрессия у взрослых — лечение с помощью хирургически > **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]] > **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate) --- Авторы:Пол Э. Хольцхаймер, доктор медициныНоа С. Филип, доктор медицины, DFAPA Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ — Большая униполярная депрессия часто не реагирует на стандартное лечение с помощью фармакотерапии, психотерапии и неинвазивных нейромодуляционных вмешательств, таких как электросудорожная терапия (ЭСТ) и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Это привело к изучению хирургических/инвазивных методов лечения, включая стимуляцию блуждающего нерва, глубокую стимуляцию мозга, прямую кортикальную стимуляцию и аблятивную нейрохирургию. Однако ни одно из этих вмешательств не входит в стандартное лечение. В этой теме рассматривается лечение резистентной униполярной большой депрессии с помощью хирургических подходов. Обзоры нейромодуляционных процедур, ЭСТ и ТМС обсуждаются отдельно, а также выбор лечения резистентной и высокорезистентной депрессии. ● (См. «Униполярная депрессия у взрослых: обзор процедур нейромодуляции».) ● (См. «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых».) ● (См. «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)».) ● (См. «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».) ОБЗОР И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ — Хирургические/инвазивные подходы к лечению униполярной большой депрессии включают: ●Хирургическая имплантация устройств •Стимуляция блуждающего нерва — клинически доступна •Глубокая стимуляция мозга — исследовательская •Прямая кортикальная стимуляция — исследовательская ●Аблятивная нейрохирургия — доступна в клинике Среди инвазивных методов лечения униполярной большой депрессии аблятивная нейрохирургия является «крайним средством», и её применение сильно ограничено. Необходимо провести тщательную оценку пациентов, чтобы убедиться, что несколько курсов других разумных методов лечения либо не провалились, либо не подходят; В некоторых случаях может быть привлечена независимая экспертная комиссия для подтверждения того, что пациенты подходят для аблятивной хирургии [1-3]. Хирургические вмешательства предназначены для пациентов с тяжелой и инвалидизирующей униполярной большой депрессией, которая длится не менее одного-двух лет и устойчива к нескольким стандартным исследованиям, включая [4-10]: ●Монотерапия несколькими (например, как минимум тремя) различными классами антидепрессантов в течение достаточного времени (например, три недели при обычно рекомендуемой дозе). ●Последовательные испытания антидепрессанта и аугментирующего агента (например, антипсихотика второго поколения, лития, стимулятора или трийодотиронина). ●Психотерапия (например, когнитивно-поведенческая терапия или межличностная психотерапия) добавлялась к фармакотерапии на достаточное время (например, не менее 10 сеансов). ●По крайней мере один курс неинвазивной нейромодуляции, который обычно включает электросудорожную терапию и/или транскраниальную магнитную стимуляцию. Примеры критериев исключения в исследованиях хирургических вмешательств включают текущее обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, психоз, связанное с веществами и зависимость (за исключением расстройства употребления табака), тяжёлое расстройство личности (например, пограничное расстройство личности) и неминуемый риск суицида, а также беременность и текущее неврологическое расстройство [4-8,10,11]. Все пациенты, получающие хирургические нейростимуляционные вмешательства, требуют послеоперационного ухода [3]. После операции большинство исследований поддерживали пациентов на предоперационных антидепрессантах и психотерапии [4,5,10-14]. Пациентам с рефрактерной депрессией может потребоваться относительно длительное время (например, один год) для реагирования на хирургические вмешательства [10,15]. Оценка — Кандидаты на хирургическое лечение рефрактерной униполярной большой депрессии должны быть оценены несколькими клиницистами для подтверждения диагноза и того, является ли операция показана и может быть проведена безопасно [3]. Оценка включает психиатрический анамнез и психическое состояние с акцентом на текущий риск суицида, другие симптомы депрессии (таблица 1), психотические симптомы, сопутствующие расстройства (например, употребление психоактивных веществ и расстройства личности), нейропсихологическое функционирование, продолжительность текущего депрессивного эпизода, типы и количество неудачных лечений в данном эпизоде, психосоциальное функционирование, а также количество, продолжительность и историю лечения предыдущих депрессивных эпизодов. а также способность принимать решения для предоставления информированного согласия. Некоторые клиницисты также получают согласие от опекуна [8]. Кроме того, проводятся общий анамнез и физикальный осмотр, а также лабораторные и нейровизуализированные исследования, основанные на анамнезе, обследовании и возможности операции [16,17]. Медицинское исследование должно уделять внимание уже существующим неврологическим заболеваниям (например, эпилепсии, внутричерепным образованиям и сосудистым аномалиям). Более подробная информация о оценке депрессии обсуждается отдельно. (См. «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».) СТИМУЛЯЦИЯ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА Обзор — стимуляция блуждающего нерва (ВНС) — это клинически доступное вмешательство, не входящее в стандартное лечение резистентной или высокорезистентной депрессии. ВНС включает хирургическое вмешательство, обычно с общей анестезией, по прикреплению электрода к одному блуждающему нерву (обычно левому из-за ограниченного сердечного воздействия) в сонной оболочке; Электрод подключён к генератору импульсов, имплантируемому подкожно в грудную стенку [5,13,18,19]. Устройство включается после послеоперационного периода восстановления, обычно длящегося две недели. Стимуляция бывает прерывистой и обычно происходит в течение 30 секунд каждые пять минут; параметры стимуляции (амплитуда, ширина импульса и частота) регулируются с помощью беспроводного портативного передатчика. ВНС — это устоявшееся средство лечения рефрактерной эпилепсии, которое обсуждается отдельно. (См. «Терапия стимуляции блуждающего нерва для лечения эпилепсии».) Хотя несколько небольших исследований у пациентов с тяжелой депрессией изучали транскожные ВНС, которые не включают хирургическое вмешательство, эта тема сосредоточена исключительно на инвазивных ВНС, требующих хирургической имплантации электрода и генератора импульсов. Безопасность — Серьёзные побочные явления, такие как суицидальное поведение, мания или усугубляющаяся депрессия, требующая госпитализации, встречались в исследованиях ВНС для лечения резистентной к лечению депрессии. Метаанализ двух рандомизированных исследований и четырёх наблюдательных исследований показал, что среди 640 пациентов, проходивших лечение до 12 месяцев с использованием ВНС и обычного ухода, по крайней мере одно серьёзное побочный эффект произошло у 6 процентов [20]. Однако гетерогенность между исследованиями была значительной. nchor" id="H1399020861">Побочные эффекты — VNS в целом безопасна и хорошо переносится [21,22]. Риски включают следующее: ●Хирургия •Кровотечение •Инфекция •Осложнения, связанные с анестезией ●Стимуляция [5,22-24] •Изменение голоса/хриплота (самый распространённый негативный эффект) •Кашель •Головокружение •Диспепсия •Дисфагия •Одышка •Головная боль •Гипомания или мания •Ларингизм •Тошнота/рвота •Боль (место устройства, разреза и/или шеи) •Парестезия •Фарингит Возможно, возможно смягчить побочные эффекты, связанные с стимуляцией, снизив интенсивность стимуляции. Значимые неблагоприятные нейропсихологические эффекты хронической ВНС при депрессии, устойчивой к лечению, не выявлены [25]. Батарейки для генератора импульсов, который имплантируется подкожно в грудную клетку, необходимо периодически менять. Механизм — Механизм действия, с помощью которого ВНС может лечить униполярную большую депрессию, неизвестен. Блуждающий нерв (черепный нерв X) — это смешанный нерв, состоящий примерно из 80 процентов афферентных сенсорных волокон, передающих информацию в мозг, и 20 процентов эферентных волокон, передающих сигналы из мозга [26]. Нерв связан с ядром solitarius tractus, которое взаимодействует с ядрами ствола мозга, участвующими в регуляции настроения (например, locus coeruleus). Кроме того, данные нейровизуализации показывают, что VNS может модулировать активность в нескольких корковых и подкорковых областях мозга, которые могут участвовать в регуляции настроения [27-29]. Внешние источники обучения пациентов — Образовательные материалы, объясняющие VNS для пациентов и членов их семей, свободно доступны для печати на сайте Национального института психического здоровья США. ГЛУБОКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ МОЗГА Обзор — Глубокая стимуляция мозга — это исследовательское лечение тяжелой униполярной большой депрессии; Он не является частью стандартного лечения депрессии. Вмешательство включает имплантацию одного или нескольких электродов в целевые области мозга через отверстия для заусенцев или краниотомию с использованием стереотаксической системы и магнитно-резонансной томографии [30,31]. Несколько областей мозга изучались как мишени для стимуляции (см. раздел «Эффективность » ниже). Операция обычно проводится под местной анестезией при бодрствующем состоянии пациента [32]. Вторая процедура проводится под общей анестезией для туннеля проводов под кожей головы и кожей шеи, чтобы подключить электроды к генератору импульсов, который контролирует параметры стимуляции и имплантируется подкожно в грудную клетку, обычно под правой ключицей. Стимуляция окружающего серого или белого вещества обычно является непрерывной, а не прерывистой, а параметры (например, амплитуда, ширина импульса и частота) регулируются с помощью беспроводного портативного передатчика [13,30,32]. В Соединённых Штатах глубокая стимуляция мозга доступна пациентам с униполярной большой депрессией только через исследовательский протокол. Глубокая стимуляция мозга вытеснила аблятивную нейрохирургию (см. «Аблятивную нейрохирургию » ниже) в качестве направления исследований для лечения высокорезистентной (рефрактерной) депрессии, поскольку поражение, вовлечённое в глубокую стимуляцию мозга, менее выражено, чем при абляционных процедурах. Кроме того, параметры глубокой стимуляции мозга регулируемы, и в большинстве случаев вмешательство обратимо [33,34]. Электрическая стимуляция центров глубокого мозга — это проверенное средство для лечения рефрактерной болезни Паркинсона, эссенциального тремора и дистонии, а также исследовательское лечение обсессивно-компульсивного расстройства. (См. разделы «Процедуры с помощью приборов и поражения при болезни Паркинсона», разделы «Глубокая стимуляция мозга» и «Хирургическое лечение эссенциального тремора», раздел «Глубокая стимуляция мозга» и «Лечение дистонии у детей и взрослых», раздел «Глубокая стимуляция мозга» и «Глубокая стимуляция мозга для лечения обсессивно-компульсивного расстройства».) Эффективность — Неизвестно, эффективна ли глубокая стимуляция мозга при тяжелой депрессии, устойчивой к лечению: ●Мета-анализ трёх рандомизированных параллельных групповых исследований у 128 пациентов показал, что реакция с активной и фиктивной глубокой стимуляцией мозга была сопоставимой (относительный риск 1,0, 95% ДИ 0,4-2,2) [35]. ●Мета-анализ девяти исследований на 190 пациентах, наблюдавшийся до 16 недель, показал, что реакция чаще возникает при активной глубокой стимуляции мозга, чем при фиктивной стимуляции (коэффициент шансов 6, 95% ДИ 3-11) [36]. Хотя индекс гетерогенности между исследованиями был низким (I2 = 5), тем не менее остаётся сомнительным, следует ли объединять исследования из-за множества существенных различий в дизайне исследований. Например, базовые исследования были нацелены на разные участки мозга, и теоретическая основа стимуляции каждого участка различается в зависимости от участков. Кроме того, не все исследования случайным образом назначали пациентов на активную или фиктивную стимуляцию, и большинство исследований использовали кроссоверный дизайн; Когда анализы ограничивались рандомизированными параллельными групповыми исследованиями, эффективность активной и фиктивной стимуляции была сопоставима. Кроме того, в разных исследованиях использовались разные определения ответа. Когнитивные нарушения, один из симптомов тяжёлой депрессии, могут улучшиться при глубокой стимуляции мозга. (См. раздел «Когнитивные эффекты » ниже.) У пациентов с рефрактерной депрессией области серого и белого вещества, подвергшиеся глубокой стимуляции мозга, включают [36-46]: ●Вентральная передняя внутренняя капсула и вентральный стриатум ●Подмозольная поясная извилина ●Медиальный пучок переднего мозга ●Nucleus accumbens ●Нижний таламический педункул ●Ядро слоя стрии терминалис ●Хабенула Хотя нет убедительных данных, указывающих на эффективность стимуляции конкретного участка, дополнительные исследования могут показать, что воздействие на один регион эффективнее, чем стимулирование других. Альтернативно, существуют разные подтипы леченияЛОР-рефрактерная депрессия может потребовать разных расположений имплантированных электродов, поскольку структурные, функциональные и связные аномалии могут различаться у разных пациентов. Многие эксперты сходятся во мнении, что отсутствие доказанной эффективности вмешательства не является причиной отказаться от лечения; скорее, это указывает на необходимость дальнейшей разработки правильных методов применения вмешательства [4,10,11,33]. Реакция на глубокую стимуляцию мозга, вероятно, зависит от параметров стимуляции и состояния активности объекта, а оптимальные параметры стимуляции неизвестны [30]. Эффективное применение глубокой стимуляции мозга может также потребовать стандартизированного использования хирургического размещения под контролем трактографии и интраоперационного тестирования электродов [10,33,47]. Кроме того, наблюдательные исследования показывают, что некоторые пациенты с тяжелой депрессией, устойчивой к лечению, действительно испытывают устойчивую пользу от длительного применения глубокой стимуляции мозга [40,48]. Например, в ретроспективном исследовании восемь пациентов с тяжелой резистентной к лечению депрессией (неудачные испытания электросудорожной терапии [ЭСТ] плюс минимум четыре испытания медикаментов) проходили глубокую стимуляцию мозга в вентральную капсулу/вентральную стриатум в среднем 11 лет. На последнем осмотре 50 процентов пациентов достигли ответа на лечение (≥50-процентное улучшение по шкале оценки депрессии Монтгомери-Асберга [MADRS]), а 25 процентов достигли ремиссии (балл MADRS ≤10) [48]. Каждый из разделов ниже описывает эффективность глубокой стимуляции мозга для конкретной цели мозга. ● **Вентральная передняя внутренняя капсула и вентральная стриатум **— рандомизированные исследования глубокой стимуляции мозга передней внутренней капсулы вентрального и вентрального стриатума дали противоречивые результаты, а небольшие размеры выборки ограничивают интерпретацию: •16-недельное исследование (n = 29 пациентов) сравнивало активную и симулированную (фиктивную) глубокую стимуляцию мозга электродов, имплантированных в вентральную капсулу/вентральный стриатум [45]. Ответ (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) был сопоставимым для активной и фиктивной стимуляции (3 из 15 против 2 из 14 пациентов [20 против 14 процентов]). После рандомизированного исследования все пациенты получали активную стимуляцию и оценивались с перерывами в течение двух лет, в течение которых примерно 20–25 процентов ответили. •Второе исследование первоначально лечило 25 пациентов с открытой глубокой стимуляцией мозга вентральной капсулы/вентрального стриатума в среднем 52 недели, в течение которых ответили 10 пациентов (40 процентов) [46]. Впоследствии кроссовер исследование сравнило шесть недель активной стимуляции с шестью неделями фиктивной стимуляции у 16 пациентов (девяти респондентов и семи не реагирующих), которые выступали в качестве собственных контрольных групп и были случайным образом распределены по порядку получения активного и фиктивного лечения. После коррекции возможных смешивающих факторов (порядок применения активной и фиктивной стимуляции, переносные эффекты и оценки шкалы оценки депрессии в конце открытого лечения) анализы показали, что симптомы депрессии были ниже во время активной стимуляции, а клиническая разница была значительной. Метаанализ двух исследований показал, что польза от активной и фиктивной стимуляции вентральной/внутренней капсулы сопоставима [36]. Кроме того, рандомизированное кроссоверное исследование сравнивало стимуляцию внутренней капсулы плюс ложка ядра терминальной стрии с стимуляцией нижнего таламического ножка в течение разного времени у семи пациентов; улучшение было сопоставимо для обеих групп [9]. Малый размер выборки и отсутствие фиктивного контроля затрудняют интерпретацию результатов. ●**Подмозольная поясная извилина **– При депрессии, устойчивой к лечению, ограниченные данные свидетельствуют о том, что глубокая стимуляция мозга подмозолистой поясной извилины неэффективна. Мета-анализ пяти исследований (n = 122 пациента с депрессией), сравнивавший активную глубокую стимуляцию мозга с фиктивной стимуляцией подмозолистой поясной извилины, показал, что ответ был сопоставим (коэффициент 3,0, 95% ДИ 0,9-9,8) [36]. Впоследствии восьминедельное рандомизированное исследование (n = 8) также показало, что активная и фиктивная стимуляция подмозольной поясной извилины сопоставимы [14]. Кроме того, исследования не установили оптимальные параметры стимуляции для глубокой стимуляции мозга подмозочной поясной извилины при рефрактерной большой депрессии. Шестимесячное рандомизированное исследование (n = 9), сравнивающее высокую частоту с низкочастотной субкалозной цингулированной стимуляцией, показало сопоставимое улучшение [49]. Другое шестимесячное рандомизированное исследование (n = 22), сравнивавшее короткую ширину импульса с длинной шириной импульса, также показало сопоставимость улучшения [7]. ●**Медиальный пучок переднего мозга** – Эффективность глубокой стимуляции медиального пучка переднего мозга неизвестна. Хотя мета-анализ двух рандомизированных исследований показал, что ответ чаще возникает при активной стимуляции медиального пучка переднего мозга, чем при фиктивной стимуляции (коэффициент шансов 8, 95% ДИ 3-24), результат основан на двух небольших исследованиях (всего n = 20) с высоким или неясным риском смещения [36]. Впоследствии восьминедельное рандомизированное исследование на 16 пациентах показало, что польза от активной и фиктивной медиальной стимуляции переднего мозга сопоставимо [11]. Кроме того, улучшение в группе, получившей фиктивную стимуляцию, остро после установки электродов, указывало либо на эффект плацебо, либо на микро-отравление. ● **Nucleus accumbens **– Два небольших проспективных наблюдательных исследования показывают, что глубокая стимуляция мозга ядра accumbens может облегчить депрессию, устойчивую к лечению. Годовое исследование стимуляции ядра accumbens у 10 пациентов показало, что ответ наблюдался у 50 процентов [8], а второе исследование у 11 пациентов, проходивших лечение от одного до четырёх лет, показало уровень ответа 45 процентов [40]. ●**Ядро слоя терминальной стрии** – проспективное наблюдательное исследование пяти пациентов с депрессией, устойчивой к лечению, показало, что глубокая стимуляция мозга ложного ядра стрии терминалис (область мозга, соединённая с миндалиной, гипоталамусом, таламусом и префронтальной корой) была связана с клинически значимым улучшением у четырёх пациентов [41]. Безопасность — Серьёзные риски глубокой стимуляции мозга включают те, что связаны с хирургическим вмешательством, такие как внутричерепное кровотечение (которое может привести к постоянным неврологическим дефицитам или смерти), судороги, осложнения анестезии (включая смерть), инфекции и проблемы с заживлением ран [4,7,11,31]; однако эти риски, по-видимому, низки [32,50]. Чаще всего аппаратное обеспечение может выйти из строя, проволоки ломаться, а электроды смещаться. Кроме того, генератор импульсов может быть непреднамеренно деактивирован магнитными полями (например, металлоискателями). Батарейки генератора импульсов, имплантируемого подкожно в грудную клетку, в конечном итоге разряжаются, что потребовало хирургической замены генератора импульсов. В проспективном, восьмилетнем наблюдательном исследовании 28 пациентов, лечившихся субмозолистной цингулярной стимуляцией при рефрактерной депрессии, средний срок службы генератора составил 17 месяцев [10]. У некоторых пациентов разрядка батареи сопровождалась ухудшением симптомов депрессии, которые проходили в течение одного-трёх месяцев после хирургической замены аппаратного средства и возобновления стимуляцииУлация. Разрабатываются новые устройства с более долговечными или беспроводными аккумуляторами. Ещё одна проблема безопасности заключается в том, что попытки и завершение самоубийств были выявлены как минимум в 10 исследованиях глубокой стимуляции мозга, направленных на различные нейроанатомические участки [4,7,9-11,40,41,49,51,52]. Хотя возможно, что вмешательство было причиной, более вероятно, что суицидальные мысли у этих пациентов отражают их тяжесть заболевания, включая прошлые попытки суицида, и указывают на необходимость тщательного наблюдения [53]. В качестве примера, в одном исследовании участвовали четыре пациента, которым было глубокое стимуляция мозга; двое впоследствии попытались покончить с собой, а двое других покончили с собой [51]. Трое из пациентов пытались покончить с собой до операции, а у двоих в семье была история завершенного самоубийства. Одна пациентка, покончившая с собой, имела четырёх родственников по материнской линии, покончивших с собой; после ремиссии с глубокой стимуляцией мозга у пациента случился рецидив, и за три месяца до смерти пациент успешно прошёл ЭСТ. Побочные эффекты — Побочные эффекты глубокой стимуляции мозга при депрессии, устойчивой к лечению, включают [4,7,8,11,12,32,43,52,54-57]: ●Агитация ●Дисфория ●Гипомания ●Психоз ●Диафорез ●Диарея ●Дисбаланс ●Головокружение ●Дисфагия ●Головная боль ●Нарушения слуха ●Бессонница ●Мышечные спазмы, спазмы и скованность ●Тошнота и рвота ●Боль (например, в местах разреза) ●Парестезия ●Полиурия ●Притягивание ощущения вдоль места расширения ●Изъятие ●Опухший глаз ●Синкоп ●Тиннитус ●Дрожь ●Зрительные нарушения ●Набор веса Побочные эффекты стимуляции могут быть специфичны для расположения и параметров стимуляции и, как правило, являются временными или исчезают после корректировки параметров стимула (например, увеличения или уменьшения амплитуды) [11,14]. Когнитивные эффекты — Глубокая стимуляция мозга различных участков, по-видимому, не влияет негативно на нейропсихологическое функционирование; скорее, она связана с улучшением, основанным на проспективных наблюдательных исследованиях [7,11,25,41,49]: ●Годовое исследование подмозочной стимуляции цингулята у шести пациентов показало, что внимание, исполнительные функции, память, психомоторная скорость, принятие рисков/принятия решений и вербальный интеллект не ухудшаются, а также улучшились результаты в нескольких областях, которые были нарушены на исходном уровне [58]. ●Шестимесячное исследование субмозолистой стимуляции цингуляток у 17 пациентов показало, что общие интеллектуальные способности, исполнительные функции, память, принятие рисков/принятие решений и сдвиг сетов оставались стабильными или улучшались [12]. ●Годовое исследование стимуляции ядра accumbens и аналогичное исследование стимуляции внутренней передней капсулы вентральной части и вентрального стриатума с участием по 10 пациентов не выявили негативного влияния на исполнительные функции, общие интеллектуальные способности, язык, обучение, память и скорость обработки данных [8,55]. В исследовании, стимулирующем ядро accumbens, наблюдались улучшения в тестах внимания, обучения и памяти, исполнительных функций и зрительного восприятия, которые не учитывали антидепрессантное действие стимуляции или изменения параметров стимуляции [59]. Терапевтический механизм — Глубокая стимуляция мозга основана на нашем неполном понимании функциональной нейроанатомии при большой депрессии. Основываясь на биохимических, посмертных, функциональных и структурных нейровизуализированных исследованиях, наиболее вероятная гипотеза состоит в том, что стимуляция модулирует патологическую активность внутри сети (цепи) интегрированных областей мозга серого вещества, участвующих в регуляции настроения [8,43,54,60,61]. Нейронные эффекты модуляции зависят от расположения и сочетания клеточных тел и волокон белого вещества в области стимуляции, а также от того, являются ли нейроны возбуждающими, тормозными или модуляторными [30]. Внешние источники образования пациентов — Образовательные материалы, объясняющие глубокую стимуляцию мозга для пациентов и членов их семьи, свободно доступны для печати на сайте Национального института психического здоровья США. ПРЯМАЯ КОРТИКАЛЬНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ Обзор — Прямая кортикальная стимуляция (также называемая эпидуральной кортикальной стимуляцией) является исследовательским методом лечения рефрактерной униполярной большой депрессии; Он не является частью стандартного лечения депрессии. Вмешательство включает имплантацию одного или нескольких эпидуральных или субдуральных электродов через заусенчатые отверстия или краниотомию для прямой стимуляции целевого участка коры [62,63]. Электроды соединены проводами, проходящими под кожей головы и кожей шеи, с генератором импульсов, который управляет параметрами стимуляции и имплантируется подкожно в грудную клетку. В Соединённых Штатах прямая кортикальная стимуляция доступна пациентам с униполярной большой депрессией только через исследовательский протокол. Интраоперационная прямая кортикальная стимуляция используется в нейрохирургии для картирования моторных, языковых и других когнитивных функций, помогая направлять резекцию поражений [64]. Эффективность — неизвестно, эффективна ли прямая кортикальная стимуляция для лечения рефрактерной униполярной большой депрессии из-за скудности данных: ●Двухмесячное однослепое рандомизированное исследование сравнивало прямую кортикальную стимуляцию (направленную на левую дорсолатеральную лобную кору) с фиктивным лечением у 11 пациентов, которые были в маске для лечения [63]. Улучшение симптомов не отличалось существенно между двумя группами. После рандомизированной фазы 11 пациентов получили открытое активное лечение в течение двух лет, а реакция (улучшение по шкале оценки депрессии ≥50 процентов) наблюдалась у пяти пациентов в течение 1–15 месяцев. ●В семимесячном открытом наблюдательном исследовании, в котором эпидуральные электроды имплантировали обеих сторон На передних лобных полюсах и средней латеральной префронтальной коре у пяти пациентов ремиссия наступила у трёх пациентов в течение четырёх-семи месяцев [62]. Безопасность и побочные эффекты — Риски прямой корковой стимуляции в первую очередь связаны с неспецифическими рисками хирургического вмешательства (кровотечение, инфекции и осложнения анестезии), поэтому генератор импульсов необходимо периодически заменять. Исследования сообщали о недержании мочи и ухудшении эссенциального тремора, но судороги, эпизоды мании или психоза или ухудшение когнитивных функций не наблюдались [62,63]. Механизм — Механизм действия, с помощью которого прямая кортикальная стимуляция может лечить униполярную большую депрессию, неизвестен; Одна из гипотез заключается в том, что процедура модулирует активность внутри сети областей мозга серого вещества, участвующих в регуляции настроения и депрессии [65]. АБЛАТИВНАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ Обзор — Аблятивная нейрохирургия при трудноизлечимой униполярной большой депрессии — это клинически доступный, но очень редко используемый подход, при котором поражение образуется в лимбических или паралимбических структурах [1]. Ранние абляционные методы лечения психиатрических заболеваний, такие как префронтальная лейкотомия («лоботомия») [66], впервые применялись в 1950-х годах, до открытия первых антидепрессантов [67-69]. Однако появились стереотаксические нейрохирургические методы, позволяющие выявлять больше очаговых поражений с меньшим количеством побочных эффектов, и включают [70-73]: ●Передняя капсулотомия — поражение в передней конечности внутренней капсулы, соединяющей лобную кору и таламус ●Передняя цингулотомия — двусторонние поражения в дорсальной передней поясной извилине ●Субкаудатная трактотомия – двусторонние поражения в таламокортикальных трактах белого вещества, ниже передней части стриатума ●Лимбическая лейкотомия — сочетает цингулотомию с субкаудатной трактотомией Обычно для проведения этих процедур используется краниотомия, хотя неинвазивная гамма-ножовая хирургия может применяться для капсулотомии из-за её особенно малого объёма поражения [74]. Цингулотомия используется чаще всего — зарегистрировано более 500 случаев [75]. Глубокая стимуляция мозга вытеснила аблятивную нейрохирургию как направление изучения. (См. выше раздел «Глубокая стимуляция мозга ».) Показания — Не существует установленных критериев (включая количество и тип неудачных методов лечения), которые необходимо выполнить, прежде чем пациент с униполярной большой депрессией будет признан подходящим для аблятивной операции; Это во многом зависит от клинического суждения оценивающего психиатра и нейрохирурга. Кандидаты включают пациентов с хроническими, тяжёлыми и недееспособными симптомами, которые устойчивы к [1,2,76,77]: ●Фармакотерапия •Монотерапия несколькими (например, четырьмя) различными классами антидепрессантов в терапевтических дозах в течение нескольких недель (например, от четырёх до восьми) •Множество (например, три) испытаний антидепрессанта плюс проверенного дополнительного препарата (например, второго поколения антипсихотиков, лития и трийодотиронина) ●Вспомогательная психотерапия, такая как когнитивно-поведенческая терапия или межличностная психотерапия ●Электроконвульсивная терапия Противопоказания к аблятивной хирургии при униполярной большой депрессии включают [1,76,77]: ●Тяжёлые расстройства личности ●Сопутствующие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ ●Суицидальные мысли или поведение ●Хронические, плохо контролируемые общие медицинские состояния ●Ранее диагностированные внутричерепные образования ●Внутримозговые сосудистые аномалии ●Беременность Учреждения, предлагающие аблятивную нейрохирургию при лечении рефрактерной депрессии, часто имеют междисциплинарный комитет (например, нейрохирургию, психиатрию и неврологию) для рассмотрения направлений и обеспечения показаний процедуры [1-3]. Во многих странах использование процедуры регулируется законодательством и контролируется государственными органами [2,76,78]. Перед проведением аблятивной нейрохирургии врачи и пациенты с тяжёлой депрессией должны учитывать, что ход болезни таков, что восстановление может происходить после длительных периодов болезни. (См. раздел «Депрессия у взрослых: ход болезни», раздел «С устойчивым тяжёлым депрессивным эпизодом».) Ответ — рандомизированные исследования абляционных процедур при депрессии, устойчивой к лечению, не проводились. На основе следующих трёх проспективных наблюдательных исследований различных абляционных процедур ответ (улучшение по шкале оценки депрессии ≥50 процентов) наблюдается примерно у 30–60 процентов пациентов [72]: ●Передняя цингулотомия или лимбическая лейкотомия – Было пролечено тридцать три пациента, средняя продолжительность наблюдения составила 30 месяцев; ответ наблюдался у 33 процентов [1]. ●Передняя цингулотомия — восемь пациентов были пролечены и под наблюдением до 12 месяцев; ответ был у 63 процентов [77]. ●Передняя капсулотомия — было пролечено двадцать пациентов, средняя продолжительность наблюдения составила семь лет; ответ наблюдался у 50 процентов [2]. Ретроспективные исследования пациентов с депрессией, резистентной к лечению, показывают, что частота ответа на аблятивную нейрохирургию может составлять примерно 50 процентов и выше: ●Субкаудальная трактотомия или лимбическая лейкотомия — в одном исследовании со средней продолжительностью наблюдения 14 лет выздоровление произошло у 5 из 22 пациентов (23 процента), а у 11 человек (50 процентов) — значительное улучшение [76]. Однако среди 24 пациентов, умерших при последующем наблюдении, 25 процентов покончили с собой. ●Передняя капсулотомия — второе ретроспективное исследование выявило 24 пациента с оценкой тяжести депрессивных симптомов до и после операции; последующее наблюдение происходило с разной длительностью [79]. Ответ был у 54 процентов (13 из 24). Улучшение тяжёлой депрессии при аблятивной хирургии обычно происходит в течение нескольких дней или недель после процедуры [76], но эффект может задерживаться на несколько месяцев [1,80]. Недостаточно или неустойчивоУлучшение ЛОРа может привести к проведению второй операции для расширения поражений, возникших при первой операции, или к нанесению поражений в дополнительном участке [1,2,76,79]. Риски и побочные эффекты — Для пациентов с депрессией, резистентной к лечению, наблюдательные исследования показывают, что аблятивная хирургия связана с: ●Неспецифические нейрохирургические риски [1,76]: •Внутричерепное кровотечение •Инфекция •Осложнения, связанные с анестезией •Бред ●Риски, специфичные для поражения [1,2,25,76]: •Эпилепсия •Нарушения когнитивных функций (включая исполнительные функции, память, смещение сетов и плавность речи) •Изменения личности (например, импульсивность, деингибиция и амотивация) •Недержание мочи (обычно временное) •Набор веса Однако некоторые исследования показали, что нейрохирургия не влияет негативно на нейропсихологическую функцию [2,77]. Механизм действия — Обоснование использования абляционных процедур основано на модели, которая рассматривает рефрактерную большую депрессию как проблему нейронных сетей (цепей), регулирующих настроение, а не как аномалию в одной нейроанатомической структуре или нейромедиаторной системе [72]. Существует гипотеза, что аномальная коммуникация между областями мозга серого вещества, участвующими в патофизиологии тяжёлой депрессии, может быть прервана путём разрыва их связей с белым веществом. ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА — Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».) РЕЗЮМЕ ●**Роль хирургических подходов** – Однополярная большая депрессия часто не реагирует на стандартное лечение, что привело к изучению и применению инвазивных (хирургических) методов. Однако ни одно из этих вмешательств не входит в стандартное лечение. Хирургические вмешательства предназначены для пациентов с тяжёлой депрессией, которые рефрактерны к нескольким курсам фармакотерапии, психотерапии и неинвазивным нейромодуляционным вмешательствам (например, электросудорожной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции). (См. «Введение» выше и «Обзор и общие принципы » выше.) ●**Оценка** – Оценка кандидатов на хирургическое лечение рефрактерной большой депрессии включает психиатрический анамнез и психическое состояние, с акцентом на текущий риск суицида и другие симптомы депрессии (таблица 1), психотические симптомы, сопутствующие расстройства, нейропсихологическое функционирование, продолжительность текущего депрессивного эпизода, типы и количество неудачных лечения, психосоциальное функционирование и способность информировать Согласие. Также проводятся общий анамнез, физикальный осмотр, а также специализированные лабораторные анализы и нейровизуализация с акцентом на уже существующие неврологические заболевания. (См. раздел «Оценка » выше.) ●**Типы хирургических подходов** – Специфические хирургические подходы для униполярной депрессии включают: • **Стимуляция блуждающего нерва (ВНС)** — это клинически доступное вмешательство, включающее хирургическое вмешательство по прикреплению электрода к одному блуждающему нерву; Электрод соединяется проводом с генератором импульсов, имплантируемым подкожно в грудную стенку. Рандомизированные исследования продолжительностью 10 и 22 недели показывают, что ВНС неэффективна при устойчивой к лечению униполярной большой депрессии; однако проспективные наблюдательные исследования показывают, что ВНС может потребовать больше времени для проявления эффекта. Самый распространённый побочный эффект — изменение голоса. (См. выше «стимуляция блуждающего нерва».) • **Глубокая стимуляция мозга** – глубокая стимуляция мозга — это исследовательское лечение, при котором электроды имплантируются в целевые области мозга (например, вентральная передняя внутренняя капсула и вентральная стриатум, подмозолистая поясная извилина или медиальный пучок переднего мозга) через отверстия для заусенцев. Вторая процедура проводится по туннелю проводов под кожей, чтобы подключить электроды к генератору импульсов, который регулирует параметры стимуляции и имплантируется подкожно в грудную клетку. Многочисленные рандомизированные исследования не уточнили, эффективно ли вмешательство и является ли более эффективным воздействие на одну область, чем стимуляция других. (См. выше раздел «Глубокая стимуляция мозга».) • **Прямая кортикальная стимуляция** — Прямая кортикальная стимуляция — это исследовательское лечение, при котором эпидуральные или субдуральные электроды имплантируются через заусенчатые отверстия для непосредственной стимуляции целевой области коры. Электроды соединены проводами, проходящими под кожей, с генератором импульсов, который управляет параметрами стимуляции и имплантируется подкожно в грудную клетку. Неизвестно, эффективна ли прямая кортикальная стимуляция для лечения рефрактерной униполярной большой депрессии из-за нехватки данных. (См. выше «Прямая кортикальная стимуляция».) •**Абляционная нейрохирургия** — аблятивная нейрохирургия при трудноизлечимой большой депрессии является клинически доступным, но очень редко используемым методом, при котором поражение возникает в лимбических или паралимбических структурах. Первые абляционные процедуры были вытеснены стереотаксическими нейрохирургическими методами, которые позволяют выявлять больше очаговых поражений с меньшим уменьшанием побочных эффектов. Тем не менее, глубокая стимуляция мозга вытеснила аблятивную нейрохирургию как направление изучения. (См. выше «Аблятивная нейрохирургия ».) # ССЫЛКИ * Шилдс DC, Асаад W, Эскандар EN и др. Проспективная оценка стереотаксической абляционной хирургии при тяжелой депрессии. Biol Psychiatry 2008; 64:449. * Кристмас Д, Элджамель М.С., Батлер С и др. Долгосрочный результат термической передней капсулотомии при хронической рефрактерной депрессии. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82:594. * Наттин Б., Ву Х., Мэйберг Х., и др. Консенсус по рекомендациям по стереотаксической нейрохирургии при психиатрических расстройствах. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85:1003. * Holtzheimer PE, Husain MM, Lisanby SH и др. Субмозольная цингулярная глубокая стимуляция мозга при депрессии, устойчивой к лечению: многостороннее, рандомизированное и фиктивно контролируемое исследование. Lancet Psychiatry 2017; 4:839. * Aaronson ST, Carpenter LL, Conway CR и др. Терапия стимуляции блуждающего нерва, рандомизированная с разным уровнем электрического заряда при депрессии, устойчивой к лечению: острые и хронические эффекты. Brain Stimul 2013; 6:631. * Aaronson ST, Sears P, Ruvuna F и др. 5-летнее наблюдательное исследование пациентов с депрессией, устойчивой к лечению, лечащихся стимуляцией блуждающего нерва или лечением как обычно: сравнение реакции, ремиссии и суицидальных мыслей. Am J Psychiatry 2017; :appiajp201716010034. * Ramasubbu R, Clark DL, Golding S и др. Стимуляция длинной и короткой ширины пульса при депрессии, устойчивой к лечению: рандомизированное, двойное слепое, кроссоверное исследование. Lancet Psychiatry 2020; 7:29. * Беверник Б.Х., Хурлеман Р., Матуш А., и др. Глубокая стимуляция мозга Nucleus Accumbens снижает рейтинги депрессии и тревожности при депрессии, устойчивой к лечению. Биологическая психиатрия 2010; 67:110. * Раймаекерс С, Лютен Л, Бервоэтс С и др. Глубокая стимуляция мозга при резистентном к лечению большого депрессивного расстройства: сравнение двух целей и долгосрочное наблюдение. Перевод психиатрии 2017; 7:e1251. * Кроуэлл А.Л., Рива-Поссе П., Хольцхаймер П.Э. и др. Долгосрочные последствия глубокой стимуляции мозга подмозочной поясной мышцы при депрессии, устойчивой к лечению. Am J Psychiatry 2019; 176:949. * Coenen VA, Bewernick BH, Kayser S и др. Суперолатеральная медиальная пучок переднего мозга — глубокая стимуляция мозга при большой депрессии: эксперимент с воротами. Нейропсихофармакология 2019; 44:1224. * Holtzheimer PE, Kelley ME, Gross RE и др. Субмозольная цингулярная глубокая стимуляция мозга при устойчивой к лечению униполярной и биполярной депрессии. Главная психиатрия 2012; 69:150. * Milev RV, Giacobbe P, Kennedy SH и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) 2016 Клинические рекомендации по лечению взрослых с большим депрессивным расстройством: раздел 4. Нейростимуляционные процедуры. Can J Psychiatry 2016; 61:561. * Меркл А., Ост С., Шнайдер Г.Х. и др. Глубокая стимуляция мозга подмозолистой поясной извилины у пациентов с депрессией, устойчивой к лечению: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование и долгосрочное наблюдение у восьми пациентов. J Disord Affect 2018; 227:521. * Бремнер Дж.Д., Рапапорт М.Х. Стимуляция блуждающего нерва: назад в будущее. Am J Psychiatry 2017; 174:609. * Сильверман Дж.Дж., Галантер М., Джексон-Трич М., и др. Руководящие принципы Американской психиатрической ассоциации по психиатрической оценке взрослых. Am J Psychiatry 2015; 172:798. * Фройденрайх О., Фрэнсис А., Фриккионе Г.Л. Психоз, мания и кататония. В: Издательский учебник по психосоматической медицине и консультационно-связной психиатрии Американской психиатрической ассоциации, третье издание, Levenson JL (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 249. * Национальный институт здравоохранения и ухода. Имплантированная стимуляция блуждающего нерва при депрессии, устойчивой к лечению. Руководство по интервенционным процедурам [IPG679]. Август 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ipg679/evidence (Дата обращения: 13 апреля 2021). * Чимпиану КЛ, Струбе В, Фалькай П. и др. Стимуляция блуждающего нерва в психиатрии: систематический обзор имеющихся доказательств. J Neural Transm (Вена), 2017; 124:145. * Боттомли Дж.М., Лерён С., Диамантопулос А., и др. Терапия стимуляцией блуждающего нерва (ВНС) у пациентов с резистентной к лечению депрессией: систематический обзор и мета-анализ. Compr Psychiatry 2019; 98:152156. * Стимуляция блуждающего нерва, побочные эффекты и долгосрочная безопасность Бен-Менахема. J Clin Neurophysiol 2001; 18:415. * Berry SM, Broglio K, Bunker M и др. Мета-анализ на уровне пациента исследований, оценивающих терапию стимуляции блуждающего нерва при депрессии, устойчивой к лечению. Med Devices (Окл) 2013; 6:17. * Раш А.Дж., Марангелл Л.Б., Сакейм Х.А. и др. Стимуляция блуждающего нерва при депрессии, устойчивой к лечению: рандомизированное контролируемое исследование острой фазы. Биологическая психиатрия 2005; 58:347. * Мартин Дж.Л., Мартин-Санчес Э. Систематический обзор и мета-анализ стимуляции блуждающего нерва в лечении депрессии: переменные результаты в зависимости от дизайна исследований. Eur Psychiatry 2012; 27:147. * Морайнес JL, МакКлинток SM, Хольцхаймер PE. Нейропсихологические эффекты нейромодуляционных методов при депрессии, устойчивой к лечению: обзор. Brain Stimul 2011; 4:17. * Джордж М.С., Раш А.Дж., Сакейм Х.А., Марангелл Л.Б. Стимуляция блуждающего нерва (ВНС): полезность при нейропсихиатрических расстройствах. Int J Neuropsychopharmacol 2003; 6:73. * Чэ Дж.Х., Нахас З., Ломарев М., и др. Обзор функциональных нейровизуализационных исследований стимуляции блуждающего нерва (ВНС). J Psychiatr Res 2003; 37:443. * Конвей К.Р., Шелин И.И., Чибналл Дж.Т. и др. Кровоток в мозге меняется во время стимуляции блуждающего нерва при депрессии. Психиатрия 2006; 146:179. * Козел М., Брокманн Х., Фрик С., и др. Хроническая стимуляция блуждающего нерва при депрессии, устойчивой к лечению, увеличивает региональный кровоток в дорсолатеральной префронтальной коре. Психиатрия 2011; 191:153. * Holtzheimer PE, Mayberg HS. Глубокая стимуляция мозга при психических расстройствах. Annu Rev Neurosci 2011; 34:289. * Хольцхаймер физкультура 3-й класс, средняя школа Майберга. Глубокая стимуляция мозга при депрессии, устойчивой к лечению. Am J Psychiatry 2010; 167:1437. * Бломстедт П., Шёберг Р.Л., Ханссон М., и др. Глубокая стимуляция мозга в лечении депрессии. Acta Psychiatr Scand 2011; 123:4. * Бхати М.Т., Халперн Ч. Расшифровка глубокой стимуляции мозга при депрессии. Lancet Psychiatry 2017; 4:820. * Bergfeld IO. Рассматривая глубокую стимуляцию мозга при депрессии в более широком ракурсе. Lancet Psychiatry 2020; 7:2. * Ли Х, Цуй Л, Ли Дж и др. Сравнительная эффективность и приемлемость нейромодуляционных процедур в лечении депрессии, устойчивой к лечению: сетевой метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Disord Affect 2021; 287:115. * Кисли С., Ли А., Уоррен Н., Сискинд Д. Систематический обзор и мета-анализ глубокой стимуляции мозга при депрессии. Депрессивная тревога 2018; 35:468. * der154" class="nounderline abstract_t">Jiménez F, Velasco F, Salin-Pascual R и др. Пациент с резистентным большим депрессивным расстройством, пролеченный глубокой стимуляцией мозга в нижнем таламическом ножке. Нейрохирургия 2005; 57:585. * Сарториус А., Кининг К.Л., Кирш П. и др. Ремиссия большой депрессии при глубокой стимуляции латеральной габенулы мозга у пациентов, рефрактерных к терапии. Биологическая психиатрия 2010; 67:e9. * Мэйберг Х.С., Рива-Поссе П., Кроуэлл А.Л. Глубокая стимуляция мозга при депрессии: наблюдение за движущейся целью. Психиатрия JAMA 2016; 73:439. * Беверник Б.Х., Кайзер С., Штурм В., Шлепфер Те. Долгосрочные эффекты глубокой стимуляции мозга ядра аккумбена при депрессии, устойчивой к лечению: доказательства устойчивой эффективности. Нейропсихофармакология 2012; 37:1975. * Фицджеральд П.Б., Сигрейв Р., Ричардсон К.Е. и др. Пилотное исследование глубокой стимуляции мозга в области ядра Stria terminalis при депрессии, устойчивой к лечению. Brain Stimul 2018; 11:921. * Хауптман Дж.С., ДеСаллес А.А., Эспиноза Р., и др. Потенциальные хирургические цели для глубокой стимуляции мозга при депрессии, устойчивой к лечению. Neurosurg Focus 2008; 25:E3. * Роза М.А., Лисанби С.Х. Соматическое лечение расстройств настроения. Нейропсихофармакология 2012; 37:102. * Шлепфер Т.Е., Беверник Б.Х., Кайзер С., и др. Быстрые эффекты глубокой стимуляции мозга при резистентной к лечению большой депрессии. Биологическая психиатрия 2013; 73:1204. * Догерти Д.Д., Резаи Ар.Р., Карпентер Л.Л. и др. Рандомизированное фиктивное контролируемое исследование глубокой стимуляции мозга вентральной капсулы/вентрального стриатума при хронической депрессии, устойчивой к лечению. Биологическая психиатрия 2015; 78:240. * Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn ML и др. Глубокая стимуляция мозга вентральной передней конечности внутренней капсулы для депрессии, устойчивой к лечению: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2016; 73:456. * Берлим М.Т., МакГирр А., Ван ден Эйнде Ф., и др. Эффективность и приемлемость глубокой стимуляции мозга (ДБС) субгенуальной поясной коры для лечения резистентной депрессии: систематический обзор и исследовательский мета-анализ. J Disord Affect 2014; 159:31. * Hitti FL, Cristancho MA, Yang AI и др. Глубокая стимуляция мозга вентральной капсулы/вентрального стриатума при депрессии, устойчивой к лечению: десятилетие клинического наблюдения. J Clin Psychiatry 2021; 82. * Эйтан Р., Фонтейн Д., Бенуа М., и др. Одно летнее двойное слепое исследование высокочастотной и низкочастотной субмозолистой цингулярной стимуляции при депрессии. J Psychiatr Res 2018; 96:124. * Бломстедт П., Бьяртмарц Х. Внутримозговые инфекции как осложнение глубокой стимуляции мозга. Stereotact Funct Neurosurg 2012; 90:92. * Кеннеди С.Х., Джакоббе П., Ризви С.Дж. и др. Глубокая стимуляция мозга при депрессии, устойчивой к лечению: последующее наблюдение через 3–6 лет. Am J Psychiatry 2011; 168:502. * Лозано А.М., Джакоббе П., Хамани С., и др. Многоцентровое пилотное исследование глубокой стимуляции мозга в подмозолистой области цингулатной области при депрессии, устойчивой к лечению. J Neurosurg 2012; 116:315. * Хиршфельд Р.М. Глубокая стимуляция мозга при депрессии, устойчивой к лечению. Am J Psychiatry 2011; 168:455. * Лозано А.М., Мэйберг Х.С., Джакоббе П. и др. Подмозолистая поясная извилина, глубокая стимуляция мозга при депрессии, устойчивой к лечению. Biol Psychiatry 2008; 64:461. * Мэлоун Д.А.М., Догерти Д.Д., Резаи Ар.Р. и др. Глубокая стимуляция мозга вентральной капсулы/вентрального стриатума при депрессии, устойчивой к лечению. Биологическая психиатрия 2009; 65:267. * Феной А.Дж., Шульц П., Селварадж С., и др. Глубокая стимуляция мозга медиального пучка переднего мозга: характерные реакции при резистентной депрессии. J Disord Affect 2016; 203:143. * Чжоу С, Чжан Х, Цинь И и др. Систематический обзор и мета-анализ глубокой стимуляции мозга при депрессии, устойчивой к лечению. Прог-нейропсихофармакол-биол-психиатрия 2018; 82:224. * МакНили Х.Е., Мэйберг Х.С., Лозано А.М., Кеннеди С.Х. Нейропсихологическое влияние глубокой стимуляции мозга Cg25 при депрессии, устойчивой к лечению: предварительные результаты за 12 месяцев. J Nerv Ment Dis 2008; 196:405. * Grubert C, Hurlemann R, Bewernick BH и др. Нейропсихологическая безопасность ядра аккумбена глубокая стимуляция мозга при тяжёлой депрессии: эффекты 12-месячной стимуляции. World J Biol Psychiatry 2011; 12:516. * Mayberg HS, Lozano AM, Voon V и др. Глубокая стимуляция мозга при депрессии, устойчивой к лечению. Neuron 2005; 45:651. * Средняя школа Майберга. Целевая электродная модуляция нейронных цепей для подавления. J Clin Invest 2009; 119:717. * Нахас З., Андерсон Б.С., Боркардт Дж. и др. Двусторонняя эпидуральная префронтальная кортикальная стимуляция при депрессии, устойчивой к лечению. Биологическая психиатрия 2010; 67:101. * Копелл Б.Х., Халверсон Дж., Батсон К.Р. и др. Эпидуральная кортикальная стимуляция левой дорсолатеральной префронтальной коры при рефрактерном большом депрессивном расстройстве. Нейрохирургия 2011; 69:1015. * Jeltema HR, Ohlerth AK, de Wit A и др. Сравнение картирования навигированной транскраниальной магнитной стимуляции и «золотого стандарта» прямого картирования корковой стимуляции в нейрохирургии: систематический обзор. Neurosurg Rev 2021; 44:1903. * Абош А., Косгроув Г.Р. Биологические основы хирургического лечения депрессии. Neurosurg Focus 2008; 25:E2. * Джаспер: HH. Историческая перспектива. Взлёт и падение префронтальной лоботомии. Adv Neurol 1995; 66:97. * KUHN R. Лечение депрессивных состояний с помощью G 22355 (имипрамин гидрохлорид). Am J Psychiatry 1958; 115:459. * BAILEY SD, BUCCI L, GOSLINE E и др. Сравнение ипрониазида с другими ингибиторами аминоксидазы, включая W-1544, JB-516, RO 4-1018 и RO 5-0700. Энн, Нью-Йорк, Acad Sci, 1959; 80:652. * КИЛО ЛГ, ЧАЙЛД ДЖ.П., ЛАТНЕР Г. Контролируемое исследование ипрониазида в лечении эндогенной депрессии. J Ment, Sci, 1960; 106:1139. * Шах Д.Б., Песириду А., Балтух Г.Х. и др. Функциональная нейрохирургия в лечении тяжёлого обсессивно-компульсивного расстройства и большой депрессии: обзор заболеваний и терапевтического таргетирования для клинициста. Психиатрия (Эджмонт), 2008; 5:24. * Хариз М.И., Бломстедт П., Зринцо Л. Глубокая стимуляция мозга между 1947 и 1987 годами: нерассказанная история. Neurosurg Focus 2010; 29:E1. * Вольпини М., Джакоббе П., Косгроув Г.Р. и др. История и будущее аблятивной нейрохирургии при большом депрессивном расстройстве. Stereotact Funct Neurosurg 2017; 95:216. * Дэвидсон Б., Ипен-Джон Д., Митхани К., и др. Лезиональная психиатрическая нейрохирургия: мета-анализ клинических исходов с использованием трансдиагностического подхода. J Neurol нейрохирургическая психиатрия 2022; 93:207. * Догерти Д.Д., Раух С.Л. Соматические терапии депрессии, устойчивой к лечению: новые нейротерапевтические вмешательства. Психиатр Клин Норт Ам, 2007; 30:31./li> * Neimat JS, Hamani C, Giacobbe P, и др. Нейростимуляция успешно лечит депрессию у пациентов с предыдущей абляционной цингулотомией. Am J Psychiatry 2008; 165:687. * Сачдев П.С., Сачдев Дж. Долгосрочные результаты нейрохирургии для лечения резистентной депрессии. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005; 17:478. * Стил Дж.Д., Кристмас Д., Элджамель М.С., Мэтьюз К. Передняя цингулотомия при большой депрессии: клинический исход и связь с характеристиками поражения. Biol Psychiatry 2008; 63:670. * Сачдев П, Сачдев Дж. Шестьдесят лет психохирургии: её нынешнее состояние и будущее. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 1997; 31:457. * Субраманиан Л., Брахт Т., Дженкинс П., и др. Клинические улучшения после двусторонней передней капсулотомии при депрессии, устойчивой к лечению. Psychol Med 2017; 47:1097. * Malhi GS, Bartlett JR. Депрессия: роль нейрохирургии? Br J Neurosurg 2000; 14:415.Тема 16518 Версия 22.0 --- ## 🇬🇧 English Original # Unipolar depression in adults: Treatment with surgical approaches Authors:Paul E Holtzheimer, MDNoah S Philip, MD, DFAPA Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editor:David Solomon, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION — Unipolar major depression often does not respond to standard treatment with pharmacotherapy, psychotherapy, and noninvasive neuromodulation interventions such as electroconvulsive therapy (ECT) and transcranial magnetic stimulation (TMS). This has led to investigation of surgical/invasive treatments that include vagus nerve stimulation, deep brain stimulation, direct cortical stimulation, and ablative neurosurgery. However, none of these interventions are part of standard treatment. This topic reviews treatment of resistant unipolar major depression with surgical approaches. Overviews of neuromodulation procedures, ECT, and TMS are discussed separately, as is choosing treatment for resistant and highly resistant depression. ●(See "Unipolar depression in adults: Overview of neuromodulation procedures".) ●(See "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults".) ●(See "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)".) ●(See "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".) OVERVIEW AND GENERAL PRINCIPLES — Surgical/invasive approaches for treating unipolar major depression include: ●Surgical implantation of devices •Vagus nerve stimulation – Clinically available •Deep brain stimulation – Investigational •Direct cortical stimulation – Investigational ●Ablative neurosurgery – Clinically available Among invasive treatments for unipolar major depression, ablative neurosurgery is the “last resort” and its use is heavily restricted. Careful evaluation of patients should be conducted to ensure that multiple courses of other reasonable treatments have either failed or are not suitable; in some cases, an independent review board may be involved to confirm that patients are appropriate candidates for ablative surgery [1-3]. Surgical interventions are reserved for patients with severe and disabling unipolar major depression lasting for at least one to two years that is refractory to multiple trials of standard treatment, including [4-10]: ●Monotherapy with several (eg, at least three) different classes of antidepressants, for an adequate duration (eg, three weeks at the usually recommended dose). ●Sequential trials of an antidepressant plus an augmentation agent (eg, second-generation antipsychotic, lithium, stimulant, or triiodothyronine). ●Psychotherapy (eg, cognitive-behavioral therapy or interpersonal psychotherapy) added onto pharmacotherapy, for an adequate duration (eg, at least 10 sessions). ●At least one course of noninvasive neuromodulation that usually consists of electroconvulsive therapy and/or transcranial magnetic stimulation. Examples of exclusion criteria in studies of surgical interventions include current obsessive-compulsive disorder, posttraumatic stress disorder, psychosis, substance-related and addictive disorder (except tobacco use disorder), severe personality disorder (eg, borderline personality disorder), and imminent risk of suicide, as well as pregnancy and current neurologic disorder [4-8,10,11]. All patients who receive surgical neurostimulation interventions require postoperative care [3]. After surgery, most studies have maintained patients on their presurgical antidepressant medications and psychotherapies [4,5,10-14]. Patients with refractory depression may require a relatively long time (eg, one year) to respond to surgical interventions [10,15]. Assessment — Candidates for surgical treatment of refractory unipolar major depression should be evaluated by multiple clinicians to confirm the diagnosis and whether surgery is indicated and can be performed safely [3]. The assessment includes a psychiatric history and mental status examination, with emphasis upon current suicide risk, other depressive (table 1) symptoms, psychotic symptoms, comorbid disorders (eg, substance use and personality disorders), neuropsychological functioning, length of the current depressive episode, types and number of failed treatments during the present episode, psychosocial functioning, and the number, length, and treatment history of prior depressive episodes, as well as decision making capacity to provide informed consent. Some clinicians also obtain consent from a caregiver [8]. In addition, a general medical history and physical examination is performed, as well as laboratory tests and neuroimaging studies that are guided by the history, examination, and possibility of surgery [16,17]. The medical work-up should emphasize preexisting neurologic disease (eg, epilepsy, intracranial masses, and vascular abnormalities). More detailed information about assessing depression is discussed separately. (See "Approach to the adult patient with suspected depression".) VAGUS NERVE STIMULATION Overview — Vagus nerve stimulation (VNS) is a clinically available intervention that is not part of standard treatment for resistant or highly resistant depression. VNS involves surgery, typically with general anesthesia, to attach an electrode around one vagus nerve (usually the left because of its limited cardiac effects) in the carotid sheath; the electrode is connected to a pulse generator implanted subcutaneously in the chest wall [5,13,18,19]. The device is turned on after a postsurgical recovery period generally lasting two weeks. Stimulation is intermittent and usually occurs for a 30-second period every five minutes; stimulation parameters (amplitude, pulse width, and frequency) are adjusted using a wireless, hand-held transmitter. VNS is an established treatment for medication-refractory epilepsy, which is discussed separately. (See "Vagus nerve stimulation therapy for the treatment of epilepsy".) Although a few small studies in patients with major depression have examined transcutaneous VNS, which does not involve surgery, this topic focuses exclusively upon invasive VNS that requires surgical implantation of the electrode and pulse generator. Safety — Serious adverse events, such as suicidal behavior, mania, or worsening depression requiring hospitalization, have occurred in studies of VNS for treatment-resistant depression. A meta-analysis of two randomized trials and four observational studies found that among 640 patients who were treated for up to 12 months with VNS plus usual care, at least one serious adverse event occurred in 6 percent [20]. However, heterogeneity across studies was substantial. Adverse effects — VNS is generally safe and well-tolerated [21,22]. Risks include the following: ●Surgery •Bleeding •Infection •Anesthesia complications ●Stimulation [5,22-24] •Voice alteration/hoarseness (by far the most common adverse effect) •Cough •Dizziness •Dyspepsia •Dysphagia •Dyspnea •Headache •Hypomania or mania •Laryngismus •Nausea/vomiting •Pain (device site, incision site, and/or neck) •Paresthesia •Pharyngitis It may be feasible to mitigate stimulation-related side effects by reducing the stimulation intensity. No significant adverse neuropsychologic effects of chronic VNS for treatment-resistant depression have been identified [25]. Batteries for the pulse generator that is implanted subcutaneously in the chest need to be replaced periodically. Mechanism — The mechanism of action by which VNS may perhaps treat unipolar major depression is unknown. The vagus nerve (cranial nerve X) is a mixed nerve composed of approximately 80 percent afferent sensory fibers carrying information to the brain and 20 percent efferent fibers sending signals from the brain [26]. The nerve is connected to the nucleus tractus solitarius, which communicates with brainstem nuclei implicated in mood regulation (eg, the locus coeruleus). In addition, neuroimaging data suggest that VNS can modulate activity in several cortical and subcortical brain regions that may be involved in mood regulation [27-29]. External sources of patient education — Educational material explaining VNS for patients and family members is freely available for printing at the United States National Institute of Mental Health website. DEEP BRAIN STIMULATION Overview — Deep brain stimulation is an investigational treatment for intractable unipolar major depression; it is not part of standard treatment for depression. The intervention involves implanting one or more electrodes into targeted brain regions through burr holes or a craniotomy using a stereotactic frame and magnetic resonance imaging [30,31]. Multiple brain regions have been studied as targets for stimulation (see 'Efficacy' below). Surgery is usually performed under local anesthesia with the patient awake [32]. A second procedure is performed under general anesthesia to tunnel wires beneath the scalp and skin of the neck to connect the electrodes to a pulse generator that controls stimulation parameters and is implanted subcutaneously in the chest, typically below the right clavicle. Stimulation of the surrounding gray or white matter is usually continuous rather than intermittent, and parameters (eg, amplitude, pulse width, and frequency) are adjusted with a wireless handheld transmitter [13,30,32]. In the United States, deep brain stimulation is available to patients with unipolar major depression only through a research protocol. Deep brain stimulation has displaced ablative neurosurgery (see 'Ablative neurosurgery' below) as the focus of treatment studies for highly resistant (refractory) depression because the lesion involved in deep brain stimulation is less pronounced than that for ablative procedures. In addition, deep brain stimulation parameters are adjustable, and in most cases the intervention is reversible [33,34]. Electrical stimulation of deep brain centers is an established treatment for refractory Parkinson disease, essential tremor, and dystonia, and an investigational treatment for obsessive-compulsive disorder. (See "Device-assisted and lesioning procedures for Parkinson disease", section on 'Deep brain stimulation' and "Surgical treatment of essential tremor", section on 'Deep brain stimulation' and "Treatment of dystonia in children and adults", section on 'Deep brain stimulation' and "Deep brain stimulation for treatment of obsessive-compulsive disorder".) Efficacy — It is not known if deep brain stimulation is efficacious for treatment-refractory major depression: ●A meta-analysis of three randomized, parallel group trials in 128 patients found that response with active and sham deep brain stimulation was comparable (relative risk 1.0, 95% CI 0.4-2.2) [35]. ●A meta-analysis of nine studies in 190 patients, followed for up to 16 weeks, found that response was more likely to occur with active deep brain stimulation than sham stimulation (odds ratio 6, 95% CI 3-11) [36]. Although the index of heterogeneity across studies was low (I2 = 5), nevertheless, it is questionable whether the studies should be pooled because there were multiple, substantive differences in the study designs. As an example, the underlying studies targeted different brain sites, and the theoretical basis for stimulating each site varies across sites. In addition, not all of the studies randomly assigned patients to active or sham stimulation, and most of the studies used a crossover design; when the analyses were restricted to randomized, parallel group trials, the efficacy of active and sham stimulation were comparable. Further, different definitions of response were used across studies. Cognitive impairment, one of the symptoms of major depression, may improve with deep brain stimulation. (See 'Cognitive effects' below.) In patients with refractory depression, gray and white matter regions that have been targeted for deep brain stimulation include the [36-46]: ●Ventral anterior internal capsule and ventral striatum ●Subcallosal cingulate gyrus ●Medial forebrain bundle ●Nucleus accumbens ●Inferior thalamic peduncle ●Bed nucleus of the stria terminalis ●Habenula Although no compelling data indicate that stimulating a particular site is efficacious, additional research may determine that targeting one region is more efficacious than stimulating the others. Alternatively, different subtypes of treatment-refractory depression may require different locations for implanted electrodes, because structural, functional, and connectivity abnormalities may differ across patients. Multiple experts agree that the lack of demonstrated efficacy for the intervention is not cause to abandon the treatment; rather, it indicates the need to continue developing the proper techniques for using the intervention [4,10,11,33]. Response to deep brain stimulation probably depends upon stimulation parameters and the activity state of the stimulated site, and optimal stimulation parameters are not known [30]. Effective administration of deep brain stimulation may also require standardized use of tractography guided surgical placement and intraoperative testing of the electrodes [10,33,47]. In addition, observational studies suggest that some patients with severe treatment-resistant depression do experience sustained benefit from long-term administration of deep brain stimulation [40,48]. For example, in a retrospective study, eight patients with severe treatment-resistant depression (failed trials of electroconvulsive therapy [ECT] plus a minimum of four medication trials) were treated with deep brain stimulation to the ventral capsule/ventral striatum for a mean of 11 years. At the last follow-up, 50 percent of the individuals had achieved a response to treatment (≥50 percent improvement on the Montgomery-Asberg Depression Rating Scale [MADRS]) while 25 percent achieved remission (MADRS score ≤10) [48]. Each of the bulleted sections below describes the efficacy of deep brain stimulation for a specific brain target. ●**Ventral anterior internal capsule and ventral striatum **– Randomized trials of deep brain stimulation of the ventral anterior internal capsule and ventral striatum have yielded conflicting results, and the small sample sizes limit interpretation: •A 16-week trial (n = 29 patients) compared active with simulated (sham) deep brain stimulation of electrodes that were implanted in the ventral capsule/ventral striatum [45]. Response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) was comparable for active and sham stimulation (3 of 15 versus 2 of 14 patients [20 versus 14 percent]). Following the randomized trial, all patients received active stimulation and were assessed intermittently for up to two years, during which approximately 20 to 25 percent responded. •A second study initially treated 25 patients with open-label deep brain stimulation of the ventral capsule/ventral striatum for an average of 52 weeks, during which 10 patients (40 percent) responded [46]. Subsequently, a crossover trial compared six weeks of active with six weeks of sham stimulation in 16 patients (nine responders and seven nonresponders) who served as their own controls, and were randomly assigned to the order in which they received active and sham treatment. After correcting for potential confounding factors (the order in which active and sham stimulation were administered, carryover effects, and depression rating scale scores at the end of open-label treatment), the analyses found that depressive symptoms were lower during active stimulation, and the clinical difference was large. A meta-analysis of the two studies found that the benefit of active and sham stimulation of the ventral/internal capsule was comparable [36]. In addition, a randomized, crossover trial compared stimulation of the internal capsule plus the bed nucleus of the stria terminalis with stimulation of the inferior thalamic peduncle for varying lengths of time in seven patients; improvement was comparable for the two groups [9]. The small sample size and lack of a sham control make it difficult to interpret the results. ●**Subcallosal cingulate gyrus **– For treatment-refractory depression, limited evidence suggests that deep brain stimulation of the subcallosal cingulate gyrus is not efficacious. A meta-analysis of five studies (n = 122 depressed patients), which compared active deep brain stimulation with sham stimulation of the subcallosal cingulate gyrus, found that response was comparable (odds ratio 3.0, 95% CI 0.9-9.8) [36]. Subsequently, an eight-week randomized trial (n = 8) also found that active and sham stimulation of the subcallosal cingulate gyrus were comparable [14]. In addition, studies have not established optimal stimulation parameters for deep brain stimulation of the subcallosal cingulate gyrus in refractory major depression. A six-month randomized trial (n = 9) that compared high frequency with low frequency subcallosal cingulate stimulation found comparable improvement [49]. Another six-month randomized trial (n = 22), which compared short pulse width with long pulse width stimulation, also found that improvement was comparable [7]. ●**Medial forebrain bundle** – The efficacy of deep brain stimulation of the medial forebrain bundle is unknown. Although a meta-analysis of two randomized trials found that response was more likely to occur with active stimulation of the medial forebrain bundle than sham stimulation (odds ratio 8, 95% CI 3-24), the result was based upon two small studies (total n = 20) with a high or unclear risk of bias [36]. Subsequently, an eight-week randomized trial in 16 patients found that the benefit of active and sham medial forebrain stimulation was comparable [11]. In addition, improvement in the group that received sham stimulation, acutely following insertion of the electrodes, suggested either a placebo effect or micro-lesioning effect. ●**Nucleus accumbens **– Two small prospective observational studies suggest that deep brain stimulation of the nucleus accumbens may perhaps relieve treatment-refractory depression. A one-year study of nucleus accumbens stimulation in 10 patients found that response occurred in 50 percent [8], and a second study in 11 patients treated for one to four years found a response rate of 45 percent [40]. ●**Bed nucleus of the stria terminalis** – A prospective observational study of five patients with treatment-refractory depression found that deep brain stimulation of the bed nucleus of the stria terminalis (a brain region connected to the amygdala, hypothalamus, thalamus, and prefrontal cortex) was associated with clinically significant improvement in four patients [41]. Safety — Serious risks of deep brain stimulation include those associated with surgery, such as intracranial bleeding (which can cause permanent neurologic deficits or death), seizures, anesthesia complications (including death), infections, and problems with wound healing [4,7,11,31]; however, these risks appear to be low [32,50]. More commonly, hardware may malfunction, wires fracture, and electrodes dislodge. In addition, the pulse generator may be deactivated inadvertently by magnetic fields (eg, metal detectors). Batteries for the pulse generator that is implanted subcutaneously in the chest are eventually depleted, which has necessitated surgical replacement of the pulse generator. In a prospective, eight-year, observational study of 28 patients who were treated with subcallosal cingulate stimulation for refractory depression, the mean life of the generator was 17 months [10]. Battery depletion in some patients was associated with worsening of depressive symptoms, which remitted within one to three months of surgically replacing the hardware and resuming stimulation. Newer devices with longer lasting or wirelessly rechargeable batteries are being developed. Another safety issue is that attempted and completed suicides have occurred in at least 10 studies of deep brain stimulation that targeted different neuroanatomical sites [4,7,9-11,40,41,49,51,52]. Although it is possible that the intervention was responsible, it seems more likely that suicidality in these patients reflects their severity of illness, including past history of suicide attempts, and indicates the need for close monitoring [53]. As an example, one study included four patients who remitted with deep brain stimulation; two subsequently attempted suicide and two others committed suicide [51]. Three of the patients had attempted suicide prior to surgery, and two had a family history of completed suicide. One patient who killed herself had four maternal relatives who committed suicide; following remission with deep brain stimulation, the patient relapsed and was then successfully treated with ECT three months before death. Adverse effects — Side effects of deep brain stimulation for treatment-refractory depression include [4,7,8,11,12,32,43,52,54-57]: ●Agitation ●Dysphoria ●Hypomania ●Psychosis ●Diaphoresis ●Diarrhea ●Disequilibrium ●Dizziness ●Dysphagia ●Headache ●Hearing disturbance ●Insomnia ●Muscle cramps, spasms, and stiffness ●Nausea and vomiting ●Pain (eg, at incision sites) ●Paresthesia ●Polyuria ●Pulling sensation along extension site ●Seizure ●Swollen eye ●Syncope ●Tinnitus ●Tremor ●Visual disturbance ●Weight gain Adverse effects of stimulation may be specific to stimulation location and parameters, and are generally transient or resolve after adjusting stimulus parameters (eg, increasing or decreasing amplitude) [11,14]. Cognitive effects — Deep brain stimulation of different sites does not appear to adversely affect neuropsychological functioning; rather, it is associated with improvement, based upon prospective observational studies [7,11,25,41,49]: ●A one-year study of subcallosal cingulate stimulation in six patients found that attention, executive functioning, memory, psychomotor speed, risk taking/decision making, and verbal intelligence quotient did not deteriorate, and that performance improved in several areas that were impaired at baseline [58]. ●A six-month study of subcallosal cingulate stimulation in 17 patients found that general intellectual ability, executive functioning, memory, risk taking/decision making, and set shifting remained stable or improved [12]. ●A one-year study of nucleus accumbens stimulation, and a comparable study of ventral anterior internal capsule and ventral striatum stimulation, each with 10 patients, found no detrimental effects upon executive functioning, general intellectual ability, language, learning, memory, and processing speed [8,55]. In the study that stimulated the nucleus accumbens, improvement occurred on tests of attention, learning and memory, executive functions, and visual perception, which was independent of the antidepressant effects of stimulation or changes in stimulation parameters [59]. Therapeutic mechanism — Deep brain stimulation relies upon our incomplete understanding of the functional neuroanatomy of major depression. Based upon biochemical, postmortem, and functional and structural neuroimaging studies, the most likely hypothesis is that stimulation modulates pathologic activity within a network (circuit) of integrated grey matter brain regions that are involved in mood regulation [8,43,54,60,61]. The neuronal effects of modulation depend upon the location and mix of cell bodies and white matter fibers in the field of stimulation, and whether the neurons are excitatory, inhibitory, or modulatory [30]. External sources of patient education — Educational material explaining deep brain stimulation for patients and family members is freely available for printing at the United States National Institute of Mental Health website. DIRECT CORTICAL STIMULATION Overview — Direct cortical stimulation (also called epidural cortical stimulation) is an investigational treatment for refractory unipolar major depression; it is not part of standard treatment for depression. The intervention involves implanting one or more epidural or subdural electrodes through burr holes or a craniotomy to directly stimulate a targeted area of the cortex [62,63]. The electrodes are connected by leads that run beneath the scalp and skin of the neck to a pulse generator, which controls stimulation parameters and is implanted subcutaneously in the chest. In the United States, direct cortical stimulation is available to patients with unipolar major depression only through a research protocol. Intraoperative direct cortical stimulation has been used during neurosurgery to map motor, language, and other cognitive functions, to help guide resection of lesions [64]. Effectiveness — It is not known if direct cortical stimulation is efficacious for treatment of refractory unipolar major depression, due to the paucity of evidence: ●A two-month, single-blind, randomized trial compared direct cortical stimulation (targeting the left dorsolateral frontal cortex) with sham treatment in 11 patients who were masked to treatment [63]. Improvement of symptoms did not differ significantly between the two groups. Following the randomized phase, the 11 patients received open-label, active treatment for two years, and response (improvement from baseline on the depression rating scale ≥50 percent) occurred in five patients within 1 to 15 months. ●In a seven-month, open-label observational study that implanted epidural electrodes bilaterally at the anterior frontal poles and midlateral prefrontal cortex in five patients, remission occurred in three patients within four to seven months [62]. Safety and adverse effects — Risks of direct cortical stimulation are primarily related to the nonspecific risks of surgery (bleeding, infection, and anesthesia complications), and the pulse generator needs to be replaced periodically. Studies have reported urinary incontinence and worsening of essential tremor, but have not observed seizures, episodes of mania or psychosis, or worsening cognition [62,63]. Mechanism — The mechanism of action by which direct cortical stimulation may treat unipolar major depression is unknown; one hypothesis is that the procedure modulates activity within a network of grey matter brain regions that are involved in mood regulation and depression [65]. ABLATIVE NEUROSURGERY Overview — Ablative neurosurgery for intractable unipolar major depression is a clinically available but very rarely used approach, in which a lesion is made in limbic or paralimbic structures [1]. Early ablative techniques for psychiatric illness, such as the prefrontal leucotomy (“lobotomy”) [66], were initially used in the 1950s prior to the discovery of the first antidepressant medications [67-69]. However, stereotactic neurosurgical techniques that allow for more focal lesions with fewer side effects have emerged and include [70-73]: ●Anterior capsulotomy – Lesion in the anterior limb of the internal capsule that connects the frontal cortex and thalamus ●Anterior cingulotomy – Bilateral lesions in the dorsal anterior cingulate gyrus ●Subcaudate tractotomy – Bilateral lesions in thalamocortical white matter tracts inferior to the anterior striatum ●Limbic leucotomy – Combines cingulotomy with subcaudate tractotomy Craniotomy is typically used to perform these procedures, although noninvasive gamma knife surgery can be used for capsulotomy because of its particularly small lesion volume [74]. Cingulotomy has been used most often, with over 500 reported cases [75]. Deep brain stimulation has displaced ablative neurosurgery as a focus of study. (See 'Deep brain stimulation' above.) Indication — There are no established criteria (including number and type of failed treatments) that need to be met before a patient with unipolar major depression is considered appropriate for ablative surgery; this largely depends upon the clinical judgment of the evaluating psychiatrist and neurosurgeon. Candidates include patients with chronic, severe, and incapacitating symptoms that are refractory to [1,2,76,77]: ●Pharmacotherapy •Monotherapy with several (eg, four) different antidepressant classes at therapeutic doses for several weeks (eg, four to eight) •Multiple (eg, three) trials of an antidepressant plus an established adjunctive drug (eg, second-generation antipsychotic, lithium, and triiodothyronine) ●Adjunctive psychotherapy such as cognitive-behavioral therapy or interpersonal psychotherapy ●Electroconvulsive therapy Contraindications to ablative surgery for unipolar major depression include [1,76,77]: ●Severe personality disorders ●Comorbid substance use disorders ●Suicidal ideation or behavior ●Chronic, poorly controlled general medical conditions ●Previously diagnosed intracranial masses ●Intracerebral vascular abnormalities ●Pregnancy Institutions offering ablative neurosurgery for treatment-refractory depression often have a multidisciplinary committee (eg, including neurosurgery, psychiatry, and neurology) to review referrals and ensure that the procedure is indicated [1-3]. In many countries, use of the procedure is controlled by legislation and overseen by public agencies [2,76,78]. Before undertaking ablative neurosurgery, clinicians and patients with major depression should note that the course of illness is such that recovery can occur after lengthy periods of illness. (See "Depression in adults: Course of illness", section on 'With persistent major depressive episode'.) Response — Randomized trials for ablative procedures in treatment-refractory depression have not been conducted. Based upon the following three prospective observational studies of different ablative procedures, response (improvement from baseline on the depression rating scale ≥50 percent) occurs in approximately 30 to 60 percent of patients [72]: ●Anterior cingulotomy or limbic leucotomy – Thirty-three patients were treated and the mean duration of follow-up was 30 months; response occurred in 33 percent [1]. ●Anterior cingulotomy – Eight patients were treated and followed for up to 12 months; response occurred in 63 percent [77]. ●Anterior capsulotomy – Twenty patients were treated and the mean duration of follow-up was seven years; response occurred in 50 percent [2]. Retrospective studies of patients with treatment-refractory depression have suggest that the rate of response to ablative neurosurgery may be roughly 50 percent or higher: ●Subcaudate tractotomy or limbic leucotomy – In one study with a mean duration of follow-up of 14 years, recovery occurred in 5 of 22 patients (23 percent) and significant improvement in another 11 (50 percent) [76]. However, among 24 patients who were deceased at follow-up, 25 percent had committed suicide. ●Anterior capsulotomy – A second retrospective study identified 24 patients with pre- and postsurgical assessment of depressive symptom severity; follow-up occurred at varying lengths of times [79]. Response occurred in 54 percent (13 of 24). Improvement of major depression with ablative surgery generally occurs within days to weeks of the procedure [76], but the effect may be delayed for months [1,80]. Insufficient or impersistent improvement may lead patients to undergo a second operation to extend the lesions created in the first operation or to make lesions in an additional site [1,2,76,79]. Risks and side effects — For patients with treatment-refractory depression, observational studies suggest that ablative surgery is associated with: ●Nonspecific neurosurgical risks [1,76]: •Intracranial bleeding •Infection •Anesthesia complications •Delirium ●Risks specific to the lesion [1,2,25,76]: •Epilepsy •Impaired cognition (including executive functioning, memory, set shifting, and verbal fluency) •Personality changes (eg, impulsivity, disinhibition, and amotivation) •Urinary incontinence (typically transient) •Weight gain However, some studies found that neurosurgery did not adversely affect neuropsychological function [2,77]. Mechanism of action — The rationale for using ablative procedures is based upon a model that conceptualizes refractory major depression as a problem in neural networks (circuits) that regulate mood, rather than an abnormality in a single neuroanatomical structure or neurotransmitter system [72]. It is hypothesized that abnormal communication between grey matter brain regions involved in the pathophysiology of major depression can be interrupted by severing their white matter connections. SOCIETY GUIDELINE LINKS — Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Depressive disorders".) SUMMARY ●**Role of surgical approaches** – Unipolar major depression often does not respond to standard treatment, which has led to investigation and use of invasive (surgical) treatments. However, none of these interventions are part of standard treatment. Surgical interventions are reserved for patients with major depression who are refractory to multiple courses of pharmacotherapy, psychotherapy, and noninvasive neuromodulation interventions (eg, electroconvulsive therapy and transcranial magnetic stimulation). (See 'Introduction' above and 'Overview and general principles' above.) ●**Assessment** – The assessment of candidates for surgical treatment of refractory major depression includes a psychiatric history and mental status examination, with emphasis upon current suicide risk and other depressive (table 1) symptoms, psychotic symptoms, comorbid disorders, neuropsychological functioning, length of the current depressive episode, types and number of failed treatments, psychosocial functioning, and ability to provide informed consent. A general medical history, physical examination, and focused laboratory tests and neuroimaging studies are also performed, with emphasis upon preexisting neurologic disease. (See 'Assessment' above.) ●**Types of surgical approaches** – Specific surgical approaches for unipolar depression include: •**Vagus nerve stimulation (VNS)** – VNS is a clinically available intervention that involves surgery to attach an electrode around one vagus nerve; the electrode is connected by a wire to a pulse generator implanted subcutaneously in the chest wall. Randomized trials lasting 10 and 22 weeks indicate that VNS is not efficacious for treatment-resistant unipolar major depression; however, prospective observational studies suggest that VNS may require more time to exert its effect. The most common side effect is voice alteration. (See 'Vagus nerve stimulation' above.) •**Deep brain stimulation** – Deep brain stimulation is an investigational treatment in which electrodes are implanted into targeted brain regions (eg, ventral anterior internal capsule and ventral striatum, subcallosal cingulate gyrus, or medial forebrain bundle) through burr holes. A second procedure is performed to tunnel wires beneath the skin to connect the electrodes to a pulse generator that controls stimulation parameters and is implanted subcutaneously in the chest. Multiple randomized trials have not clarified whether the intervention is efficacious and whether targeting one region is more efficacious than stimulating other regions. (See 'Deep brain stimulation' above.) •**Direct cortical stimulation** – Direct cortical stimulation is an investigational treatment in which epidural or subdural electrodes are implanted through burr holes to directly stimulate a targeted area of the cortex. The electrodes are connected by leads that run beneath the skin to a pulse generator, which controls stimulation parameters and is implanted subcutaneously in the chest. It is not known if direct cortical stimulation is efficacious for treatment of refractory unipolar major depression, due to the paucity of evidence. (See 'Direct cortical stimulation' above.) •**Ablative neurosurgery** – Ablative neurosurgery for intractable major depression is a clinically available but very rarely used approach, in which a lesion is made in limbic or paralimbic structures. The first ablative procedures that were developed have been supplanted by stereotactic neurosurgical techniques that allow for more focal lesions with fewer side effects. Nevertheless, deep brain stimulation has displaced ablative neurosurgery as a focus of study. (See 'Ablative neurosurgery' above.) # REFERENCES * Shields DC, Asaad W, Eskandar EN, et al. Prospective assessment of stereotactic ablative surgery for intractable major depression. Biol Psychiatry 2008; 64:449. * Christmas D, Eljamel MS, Butler S, et al. Long term outcome of thermal anterior capsulotomy for chronic, treatment refractory depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82:594. * Nuttin B, Wu H, Mayberg H, et al. Consensus on guidelines for stereotactic neurosurgery for psychiatric disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85:1003. * Holtzheimer PE, Husain MM, Lisanby SH, et al. Subcallosal cingulate deep brain stimulation for treatment-resistant depression: a multisite, randomised, sham-controlled trial. Lancet Psychiatry 2017; 4:839. * Aaronson ST, Carpenter LL, Conway CR, et al. Vagus nerve stimulation therapy randomized to different amounts of electrical charge for treatment-resistant depression: acute and chronic effects. Brain Stimul 2013; 6:631. * Aaronson ST, Sears P, Ruvuna F, et al. A 5-Year Observational Study of Patients With Treatment-Resistant Depression Treated With Vagus Nerve Stimulation or Treatment as Usual: Comparison of Response, Remission, and Suicidality. Am J Psychiatry 2017; :appiajp201716010034. * Ramasubbu R, Clark DL, Golding S, et al. Long versus short pulse width subcallosal cingulate stimulation for treatment-resistant depression: a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet Psychiatry 2020; 7:29. * Bewernick BH, Hurlemann R, Matusch A, et al. Nucleus accumbens deep brain stimulation decreases ratings of depression and anxiety in treatment-resistant depression. Biol Psychiatry 2010; 67:110. * Raymaekers S, Luyten L, Bervoets C, et al. Deep brain stimulation for treatment-resistant major depressive disorder: a comparison of two targets and long-term follow-up. Transl Psychiatry 2017; 7:e1251. * Crowell AL, Riva-Posse P, Holtzheimer PE, et al. Long-Term Outcomes of Subcallosal Cingulate Deep Brain Stimulation for Treatment-Resistant Depression. Am J Psychiatry 2019; 176:949. * Coenen VA, Bewernick BH, Kayser S, et al. Superolateral medial forebrain bundle deep brain stimulation in major depression: a gateway trial. Neuropsychopharmacology 2019; 44:1224. * Holtzheimer PE, Kelley ME, Gross RE, et al. Subcallosal cingulate deep brain stimulation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression. Arch Gen Psychiatry 2012; 69:150. * Milev RV, Giacobbe P, Kennedy SH, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 4. Neurostimulation Treatments. Can J Psychiatry 2016; 61:561. * Merkl A, Aust S, Schneider GH, et al. Deep brain stimulation of the subcallosal cingulate gyrus in patients with treatment-resistant depression: A double-blinded randomized controlled study and long-term follow-up in eight patients. J Affect Disord 2018; 227:521. * Bremner JD, Rapaport MH. Vagus Nerve Stimulation: Back to the Future. Am J Psychiatry 2017; 174:609. * Silverman JJ, Galanter M, Jackson-Triche M, et al. The American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Psychiatric Evaluation of Adults. Am J Psychiatry 2015; 172:798. * Freudenreich O, Francis A, Fricchione GL. Psychosis, mania, and catatonia. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry, Third Edition, Levenson JL (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2019. p.249. * National Institute for Health and Care Excellence. Implanted vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression. Interventional procedures guidance [IPG679]. August 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ipg679/evidence (Accessed on April 13, 2021). * Cimpianu CL, Strube W, Falkai P, et al. Vagus nerve stimulation in psychiatry: a systematic review of the available evidence. J Neural Transm (Vienna) 2017; 124:145. * Bottomley JM, LeReun C, Diamantopoulos A, et al. Vagus nerve stimulation (VNS) therapy in patients with treatment resistant depression: A systematic review and meta-analysis. Compr Psychiatry 2019; 98:152156. * Ben-Menachem E. Vagus nerve stimulation, side effects, and long-term safety. J Clin Neurophysiol 2001; 18:415. * Berry SM, Broglio K, Bunker M, et al. A patient-level meta-analysis of studies evaluating vagus nerve stimulation therapy for treatment-resistant depression. Med Devices (Auckl) 2013; 6:17. * Rush AJ, Marangell LB, Sackeim HA, et al. Vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression: a randomized, controlled acute phase trial. Biol Psychiatry 2005; 58:347. * Martin JL, Martín-Sánchez E. Systematic review and meta-analysis of vagus nerve stimulation in the treatment of depression: variable results based on study designs. Eur Psychiatry 2012; 27:147. * Moreines JL, McClintock SM, Holtzheimer PE. Neuropsychologic effects of neuromodulation techniques for treatment-resistant depression: a review. Brain Stimul 2011; 4:17. * George MS, Rush AJ, Sackeim HA, Marangell LB. Vagus nerve stimulation (VNS): utility in neuropsychiatric disorders. Int J Neuropsychopharmacol 2003; 6:73. * Chae JH, Nahas Z, Lomarev M, et al. A review of functional neuroimaging studies of vagus nerve stimulation (VNS). J Psychiatr Res 2003; 37:443. * Conway CR, Sheline YI, Chibnall JT, et al. Cerebral blood flow changes during vagus nerve stimulation for depression. Psychiatry Res 2006; 146:179. * Kosel M, Brockmann H, Frick C, et al. Chronic vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression increases regional cerebral blood flow in the dorsolateral prefrontal cortex. Psychiatry Res 2011; 191:153. * Holtzheimer PE, Mayberg HS. Deep brain stimulation for psychiatric disorders. Annu Rev Neurosci 2011; 34:289. * Holtzheimer PE 3rd, Mayberg HS. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Am J Psychiatry 2010; 167:1437. * Blomstedt P, Sjöberg RL, Hansson M, et al. Deep brain stimulation in the treatment of depression. Acta Psychiatr Scand 2011; 123:4. * Bhati MT, Halpern CH. Deciphering deep brain stimulation for depression. Lancet Psychiatry 2017; 4:820. * Bergfeld IO. Putting deep brain stimulation for depression in a wider perspective. Lancet Psychiatry 2020; 7:2. * Li H, Cui L, Li J, et al. Comparative efficacy and acceptability of neuromodulation procedures in the treatment of treatment-resistant depression: a network meta-analysis of randomized controlled trials. J Affect Disord 2021; 287:115. * Kisely S, Li A, Warren N, Siskind D. A systematic review and meta-analysis of deep brain stimulation for depression. Depress Anxiety 2018; 35:468. * Jiménez F, Velasco F, Salin-Pascual R, et al. A patient with a resistant major depression disorder treated with deep brain stimulation in the inferior thalamic peduncle. Neurosurgery 2005; 57:585. * Sartorius A, Kiening KL, Kirsch P, et al. Remission of major depression under deep brain stimulation of the lateral habenula in a therapy-refractory patient. Biol Psychiatry 2010; 67:e9. * Mayberg HS, Riva-Posse P, Crowell AL. Deep Brain Stimulation for Depression: Keeping an Eye on a Moving Target. JAMA Psychiatry 2016; 73:439. * Bewernick BH, Kayser S, Sturm V, Schlaepfer TE. Long-term effects of nucleus accumbens deep brain stimulation in treatment-resistant depression: evidence for sustained efficacy. Neuropsychopharmacology 2012; 37:1975. * Fitzgerald PB, Segrave R, Richardson KE, et al. A pilot study of bed nucleus of the stria terminalis deep brain stimulation in treatment-resistant depression. Brain Stimul 2018; 11:921. * Hauptman JS, DeSalles AA, Espinoza R, et al. Potential surgical targets for deep brain stimulation in treatment-resistant depression. Neurosurg Focus 2008; 25:E3. * Rosa MA, Lisanby SH. Somatic treatments for mood disorders. Neuropsychopharmacology 2012; 37:102. * Schlaepfer TE, Bewernick BH, Kayser S, et al. Rapid effects of deep brain stimulation for treatment-resistant major depression. Biol Psychiatry 2013; 73:1204. * Dougherty DD, Rezai AR, Carpenter LL, et al. A Randomized Sham-Controlled Trial of Deep Brain Stimulation of the Ventral Capsule/Ventral Striatum for Chronic Treatment-Resistant Depression. Biol Psychiatry 2015; 78:240. * Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn ML, et al. Deep Brain Stimulation of the Ventral Anterior Limb of the Internal Capsule for Treatment-Resistant Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2016; 73:456. * Berlim MT, McGirr A, Van den Eynde F, et al. Effectiveness and acceptability of deep brain stimulation (DBS) of the subgenual cingulate cortex for treatment-resistant depression: a systematic review and exploratory meta-analysis. J Affect Disord 2014; 159:31. * Hitti FL, Cristancho MA, Yang AI, et al. Deep Brain Stimulation of the Ventral Capsule/Ventral Striatum for Treatment-Resistant Depression: A Decade of Clinical Follow-Up. J Clin Psychiatry 2021; 82. * Eitan R, Fontaine D, Benoît M, et al. One year double blind study of high vs low frequency subcallosal cingulate stimulation for depression. J Psychiatr Res 2018; 96:124. * Blomstedt P, Bjartmarz H. Intracerebral infections as a complication of deep brain stimulation. Stereotact Funct Neurosurg 2012; 90:92. * Kennedy SH, Giacobbe P, Rizvi SJ, et al. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression: follow-up after 3 to 6 years. Am J Psychiatry 2011; 168:502. * Lozano AM, Giacobbe P, Hamani C, et al. A multicenter pilot study of subcallosal cingulate area deep brain stimulation for treatment-resistant depression. J Neurosurg 2012; 116:315. * Hirschfeld RM. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Am J Psychiatry 2011; 168:455. * Lozano AM, Mayberg HS, Giacobbe P, et al. Subcallosal cingulate gyrus deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Biol Psychiatry 2008; 64:461. * Malone DA Jr, Dougherty DD, Rezai AR, et al. Deep brain stimulation of the ventral capsule/ventral striatum for treatment-resistant depression. Biol Psychiatry 2009; 65:267. * Fenoy AJ, Schulz P, Selvaraj S, et al. Deep brain stimulation of the medial forebrain bundle: Distinctive responses in resistant depression. J Affect Disord 2016; 203:143. * Zhou C, Zhang H, Qin Y, et al. A systematic review and meta-analysis of deep brain stimulation in treatment-resistant depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2018; 82:224. * McNeely HE, Mayberg HS, Lozano AM, Kennedy SH. Neuropsychological impact of Cg25 deep brain stimulation for treatment-resistant depression: preliminary results over 12 months. J Nerv Ment Dis 2008; 196:405. * Grubert C, Hurlemann R, Bewernick BH, et al. Neuropsychological safety of nucleus accumbens deep brain stimulation for major depression: effects of 12-month stimulation. World J Biol Psychiatry 2011; 12:516. * Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, et al. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron 2005; 45:651. * Mayberg HS. Targeted electrode-based modulation of neural circuits for depression. J Clin Invest 2009; 119:717. * Nahas Z, Anderson BS, Borckardt J, et al. Bilateral epidural prefrontal cortical stimulation for treatment-resistant depression. Biol Psychiatry 2010; 67:101. * Kopell BH, Halverson J, Butson CR, et al. Epidural cortical stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex for refractory major depressive disorder. Neurosurgery 2011; 69:1015. * Jeltema HR, Ohlerth AK, de Wit A, et al. Comparing navigated transcranial magnetic stimulation mapping and "gold standard" direct cortical stimulation mapping in neurosurgery: a systematic review. Neurosurg Rev 2021; 44:1903. * Abosch A, Cosgrove GR. Biological basis for the surgical treatment of depression. Neurosurg Focus 2008; 25:E2. * Jasper HH. A historical perspective. The rise and fall of prefrontal lobotomy. Adv Neurol 1995; 66:97. * KUHN R. The treatment of depressive states with G 22355 (imipramine hydrochloride). Am J Psychiatry 1958; 115:459. * BAILEY SD, BUCCI L, GOSLINE E, et al. Comparison of iproniazid with other amine oxidase inhibitors, including W-1544, JB-516, RO 4-1018, and RO 5-0700. Ann N Y Acad Sci 1959; 80:652. * KILOH LG, CHILD JP, LATNER G. A controlled trial of iproniazid in the treatment of endogenous depression. J Ment Sci 1960; 106:1139. * Shah DB, Pesiridou A, Baltuch GH, et al. Functional neurosurgery in the treatment of severe obsessive compulsive disorder and major depression: overview of disease circuits and therapeutic targeting for the clinician. Psychiatry (Edgmont) 2008; 5:24. * Hariz MI, Blomstedt P, Zrinzo L. Deep brain stimulation between 1947 and 1987: the untold story. Neurosurg Focus 2010; 29:E1. * Volpini M, Giacobbe P, Cosgrove GR, et al. The History and Future of Ablative Neurosurgery for Major Depressive Disorder. Stereotact Funct Neurosurg 2017; 95:216. * Davidson B, Eapen-John D, Mithani K, et al. Lesional psychiatric neurosurgery: meta-analysis of clinical outcomes using a transdiagnostic approach. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2022; 93:207. * Dougherty DD, Rauch SL. Somatic therapies for treatment-resistant depression: new neurotherapeutic interventions. Psychiatr Clin North Am 2007; 30:31. * Neimat JS, Hamani C, Giacobbe P, et al. Neural stimulation successfully treats depression in patients with prior ablative cingulotomy. Am J Psychiatry 2008; 165:687. * Sachdev PS, Sachdev J. Long-term outcome of neurosurgery for the treatment of resistant depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005; 17:478. * Steele JD, Christmas D, Eljamel MS, Matthews K. Anterior cingulotomy for major depression: clinical outcome and relationship to lesion characteristics. Biol Psychiatry 2008; 63:670. * Sachdev P, Sachdev J. Sixty years of psychosurgery: its present status and its future. Aust N Z J Psychiatry 1997; 31:457. * Subramanian L, Bracht T, Jenkins P, et al. Clinical improvements following bilateral anterior capsulotomy in treatment-resistant depression. Psychol Med 2017; 47:1097. * Malhi GS, Bartlett JR. Depression: a role for neurosurgery? Br J Neurosurg 2000; 14:415.Topic 16518 Version 22.0 --- ## 🔗 Связи в атласе: * 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]] * 🔄 **Смежные темы раздела:** - [[Униполярная депрессия у взрослых — обзор процедур нейромодуляции]] - [[Гериатрическое биполярное расстройство — лечение мании и большой депрес]]